这些易感人群，或经济困难、或工作不固定、或免疫低下、或存在其他用药负担，且疾病知晓度均相对较低，这导致他们自费治疗意愿不强，治疗的依从性不足。

　　根据《全国结核病防治规划(2024—2030年)》规划要求，肺结核患者密切接触者潜伏感染者预防性治疗率到2025年达到60%及以上，到2030年达到80%及以上。

　　“在缺乏有效结核病疫苗的情况下，结合系统性和主动的结核病病例发现和治疗，为高危人群提供预防性治疗，是降低发病率最有效公共卫生干预措施。”世界卫生组织(WHO)驻华代表处技术官员陈仲丹表示。

　　伴随中国老龄化加深，中国疾病预防控制中心结控中心副主任张慧认为，未来是否需要专门针对老年人群开展预防性治疗，是接下来必须思考的问题。

　　新方案、新工具、新机遇

　　哪些是高危人群？早在2013年原卫生部印发的《结核病防治管理办法》中就指出，对传染性肺结核患者的密切接触者进行医学观察，必要时在征得本人同意后对其实施预防性治疗。

　　贵州省疾病预防控制中心结核病防治研究所所长李进岚给第一财经算了一笔账：由于接受预防性治疗的结核潜伏者不是真正意义上的“病人”，因而检查、治疗的费用均无法使用医保报销。这些费用涵盖350元左右的CT检查费、80多元一次的肝肾功能检查费、30多元的血常规检验费、300多元的药物费用，还不包括往返定点医院的车宿费。目前我国推荐的预防性治疗方案疗程一般至少需要三个月时间，还有6~9个月的治疗方案。也就是说前述费用还会有所增加。

　　所谓预防性治疗(TPT)，是指向被认为可能感染了结核分枝杆菌(TBI)并有结核病发病风险的个体，排除结核病后，按预定的疗程服用一种或多种结核病药物进行治疗，以减少这种风险。

　　在有政策依据以来，结核病防控中的预防性治疗在我国实施已有12年。但地方推进情况始终不尽如人意。

　　“结核病50%~70%的传播发生在诊断之前。”赵雁林说。

　　此外，在2017、2019和2020年的相关文件中，先后明确对学校聚集性疫情中的“单纯PDD强阳性、胸部X光片正常”的密切接触者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者和结核病发病高风险儿童、与病原学阳性结核病患者密切接触的5岁以下儿童结核感染者等开展预防性治疗(试点)。

　　另有研究显示，基层医务人员对结核预防性治疗的认知度不足，甚至于15.5%的结防人员都从未听说过TPT(预防性治疗)。

　　“如何把结核病防控中的预防性干预纳入到基本公共卫生服务均等化项目中？这个想法正在磋商过程中，后续有望得到支持。”中国疾病预防控制中心结控中心主任赵雁林对第一财经记者透露。

　　另一方面，由于系统性筛查与预防干预的重点人群高度重叠，近年来人工智能辅助医学影像、CT、分子检测技术等新筛查手段的出现和应用，提升了筛查质量，也减少了预防性治疗的漏诊和误诊情况。

　　结核，是全球头号传染病“杀手”。尽管我国结核死亡率保持在较低水平，但患者基数大、疾病负担重且近年来结核发病率下降的趋势有所减缓。根据近期发布的《全国结核病防治规划(2024—2030年)》，“主动筛查”和“预防干预”将是未来五年结核病防治的重点。

　　目前，前述1个月的超短程预防性治疗方案已在贵州地区开展小范围试点。

　　结核病患者的预防性治疗方案大体可分为两种：化学治疗和免疫治疗，以化学治疗为主。常见的化药包括异烟肼、利福平和利福喷汀，与结核病患者常见用药存在重合。近年来，通过药品集采，常见的抗结核药物供应稳定、价格也有所调降，但正如前述李进岚所言，对于部分人群，如果纯自费，仍是一笔不小的开销。

　　在近日由北京大学社会化媒体研究中心主办的一场研讨会上，赵雁林介绍说，在中国平均每2分钟就会发现3名结核病患者，不到3小时就会发现1例耐药结核病患者，每年新发结核病患者约74.1万例，每年新发耐药结核病2.9万例。作为全球结核病高负担国家第三位，中国结核病防控的形势仍不容乐观。

　　预防性治疗面向谁？为何重要？

　　对于分子生物学技术，张慧表示，由于目前该技术的成本和价格比较高，其检测需要痰标本，在社区医院和大范围筛查中应用还有难度。

　　“诊断”依赖患者主动就医，是被动发现结核病患者的方式。要想阻断和降低前述50%~70%的传播风险，业界观点认为，就需要在“被动发现”的基础上，强化“主动发现”，在结核病风险较高或医疗服务受限的特殊人群中开展系统性筛查，并对其中的潜伏感染者进行预防性治疗。

　　另一方面，老年人占据结核病筛查重点人群的主体。在开展感染筛查后，如果不进一步对他们之中的潜伏感染者开展预防性治疗，筛查效益无法最大化。

　　“对于结核病的主动筛查，中央转移支付已有经费安排，活动性肺结核患者的密切接触者筛查也能得到相应经费支持。至于预防性治疗，确实存在资金缺口待填补。”赵雁林坦言。

　　“但对于诊断结核病原，目前分子生物学检测技术在结核病定点医疗机构的覆盖率已经达到90%以上。《全国结核病防治规划(2024—2030年)》进一步提到‘在结核病定点医疗机构对疑似肺结核患者首选分子生物学检测技术进行诊断’。故而，结核病治疗和预防性干预的精准度仍会从中较大获益。”张慧告诉第一财经。

　　作者：吴斯旻

　　地方推进艰难背后：缺钱、缺共识